Hannover (kkdp)·forsa: Mehrheit hält Gesundheitswesen für anfällig - Erschreckend: Intensivpflege-Fälle

Ob durch gefälschte Rezepte über hochpreisige Krebsmedikamente, frei erfundene Pflegeleistungen oder erschlichene Krankengeldzahlungen: Mit mehr als acht Millionen Euro ist der KKH Kaufmännische Krankenkasse durch Betrugsdelikte in den Jahren 2024/2025 bundesweit der bislang höchste Schaden im Zweijahresturnus entstanden. Etliche Bürgerinnen und Bürger dürfte das kaum überraschen. Laut einer aktuellen forsa-Umfrage im Auftrag der KKH hält die deutliche Mehrheit (65 Prozent) der Befragten zwischen 18 und 70 Jahren das deutsche Gesundheitswesen für betrugsanfällig. 22 Prozent davon stufen es sogar als sehr anfällig ein.

KKH: Bundesweiter Vorreiter im Kampf gegen Abrechnungsbetrug

Seit 25 Jahren geht die Fehlverhaltensstelle der Kranken- und Pflegeversicherung der KKH tausenden Fällen von Betrug, Korruption und Urkundenfälschung quer durch Deutschland nach - mit detektivischem Spürsinn, fachlicher Expertise und Akribie. "In dieser Zeit sind die Tricksereien der Betrügerinnen und Betrüger im Gesundheitswesen auf Kosten der Solidargemeinschaft raffinierter und die Geldgier größer geworden", sagt KKH-Chefermittler Emil Penkov. Besonders anfällig: der Arzneimittelsektor und die Pflegebranche. Hier entstanden der KKH in 2025 die höchsten Schadenssummen mit mehr als 875.000 Euro durch Apotheken sowie gut 844.000 Euro durch ambulante Pflegedienste. An Position drei stehen Transportunternehmen, die 381.000 Euro ergaunerten. Gut 1,3 Millionen Euro forderte das Ermittlerteam in den vergangenen zwei Jahren erfolgreich zurück. In 18 Fällen stellte die KKH in 2025 Strafanzeige.

Eiskalte Gewinnmaximierung auf Kosten von Versicherten

Krankenkassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, Abrechnungsbetrug und Korruption nachzugehen, aufzudecken und strafrechtlich verfolgen zu lassen. Im vergangenen Jahr erhielt die KKH-Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation bundesweit 605 neue Hinweise auf Verdachtsfälle. Auffällig: 395 und damit 65 Prozent aller Neufälle gehen auf das Konto des Pflegesektors. Hier greifen die jährlichen Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD), von dem die meisten Hinweise eingegangen sind. Doch Emil Penkov und seinem Team ist bewusst, dass diese Neufälle nur die Spitze des Eisbergs sind. Besonders betrugsanfällig in der Pflege sind niedrigschwellige Leistungen. Laut Experte Penkov eigentlich eine gute Sache, denn hierbei erhalten Pflegebedürftige Leistungen wie Entlastungsleistungen oder Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen unkompliziert und mit wenig Verwaltungsaufwand. "Das öffnet Betrügerinnen und Betrügern jedoch offenbar Tür und Tor. Sie agieren in diesem Bereich mit teils mafiösen Strukturen - mittels Scheinfirmen, über Bundesländer hinweg bis ins Ausland." Ebenfalls manipulationsanfällig und dabei moralisch besonders verwerflich ist der Betrug in der Intensivpflege, speziell bei der kostenintensiven, hochsensiblen 24-Stunden-Versorgung von Patient:innen. Hier gehen Kriminelle mitunter eiskalt vor, riskieren das Leben Schwerkranker, wenn zum Beispiel Patient:innen mit Beatmungsgerät oder Ernährungssonde von unqualifiziertem Personal behandelt werden. Abkassiert werden Höchstsätze. Insgesamt ist es schwierig, engmaschige Netzwerke aufzudecken und die Betrüger:innen dingfest zu machen. Doch aus ihrer Berufspraxis weiß Kriminalhauptkommissarin Antje Schindler von der Kripo Leipzig: "Bei jedem Fall im Deliktfeld Abrechnungsbetrug, gleich wie gerissen die Täterinnen und Täter vorgehen, fallen dank Spezialsoftware immer digitale Spuren an. Sie sind vergleichbar mit dem Fingerabdruck und der DNA-Spur, die früher bei der Aufklärung von Gewaltverbrechen harte Fakten lieferten. Allen ist gemeinsam, dass sie einen eindeutigen Beweis erbringen, objektiv und zeitunkritisch sind."

Schulter an Schulter gegen Kassen-Abzocke

Im Gesundheitswesen werden Milliardenbeträge verschoben. So beliefen sich die reinen Leistungsausgaben in 2025 laut Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der sozialen Pflegeversicherung (SPV) bundesweit auf rund 410 Milliarden Euro. Das ruft nicht nur in der Pflege geschäftstüchtige Abzocker auf den Plan, sondern in sämtlichen Leistungsbereichen - von A wie Apotheken bis Z wie Zahnarztpraxen. Sie verursachten bei Kranken- und Pflegekassen allein 2022 und 2023 laut GKV einen Schaden von mehr als 200 Millionen Euro. Hinzu kommt eine hohe Schadensdunkelziffer. Chefermittler Penkov ist es wichtig zu betonen, dass die Betrüger:innen eine absolute Minderheit unter vielen weißen Schafen bilden. "Doch mit ihren illegalen Machenschaften vergreifen sie sich nicht nur rechtswidrig an Geldern, die Versicherten für die medizinische Versorgung zustehen. Sie schüren auch Misstrauen in die Gesundheitsversorgung und schaden ganzen Berufsgruppen. Entscheidend ist nach Ansicht des KKH-Juristen daher der länderübergreifende Austausch der Fehlverhaltensstellen der Kassen untereinander - an einem Strang mit Kassenärztlichen Vereinigungen, Staatsanwaltschaften, Fachkommissariaten der Polizei und anderen Behörden, denn: "Je engmaschiger und professioneller unser gemeinsames Ermittler-Netzwerk agiert, desto weniger Schlupflöcher bleiben für geldgierige Kriminelle und desto erfolgreicher ist die Quote rechtskräftiger Verurteilungen mit abschreckendem Effekt."

Darüber hinaus setzt die KKH bei der Betrugsbekämpfung teils auf künstliche Intelligenz. Damit können große Datenmengen effizient geprüft und Betrugsmuster herausgefiltert werden. "Laut aktueller Rechtslage dürfen solche KI-Tools bislang nur kassenintern eingesetzt werden", sagt Penkov. "Es wäre wünschenswert, wenn die Politik hier die Weichen stellen würde, sodass Fehlverhaltensstellen ihre riesigen Datenvolumen kassenübergreifend abgleichen und so das Dunkelfeld proaktiv erhellen könnten."


Betrug für Mehrheit keine Unbekannte - Hinweisgebersysteme dagegen schon

Überraschendes Ergebnis der forsa-Umfrage: Rund zwei Drittel (67 Prozent) der Bürgerinnen und Bürger haben selbst schon einmal Betrug im Gesundheitswesen wahrgenommen oder kennen Betroffene in ihrem Umfeld. Auch hier auffällig der Bereich Pflege. So geben 36 Prozent der Befragten an, dass aus ihrer Familie oder ihrem Bekanntenkreis jemand trotz Pflegestufe nicht entsprechend versorgt wurde - sei es aufgrund unzureichend ausgebildeter Pflegekräfte oder nicht erbrachter Leistungen. Die Überweisung von einem Facharzt an ein ganz bestimmtes Krankenhaus ist für 26 Prozent der befragten 18- bis 70-Jährigen keine Unbekannte, die Vermittlung von einem Facharzt an eine bestimmte Physio- oder Ergotherapie-Praxis haben 23 Prozent schon einmal wahrgenommen. Und 18 Prozent haben mindestens einmal erlebt, dass eine Patientin oder ein Patient direkt in der Arztpraxis Bandagen für den Rücken oder die Knie erhalten hat.

Wem solche oder ähnliche kriminelle Machenschaften begegnen, sollte diese melden. Hierzu dienen spezielle Hinweisgeberportale, von denen nur wenige wissen. So ist der deutlichen Mehrheit der von forsa Befragten (74 Prozent) nicht bekannt, dass Betrug im Gesundheitswesen anonym gemeldet werden kann. Dabei sind Hinweise Dritter auf verdächtiges Fehlverhalten für die Prüfstellen der Kassen der entscheidende erste Schritt im Kampf gegen Abrechnungsbetrug, sei es vom Medizinischen Dienst (MD), von Versicherten, anderen Krankenkassen, Medien oder auch der Polizei. Erst wenn ein Verdacht auf nicht ordnungsgemäße Abrechnung besteht, können die Ermittler tätig werden und die Leistungserbringer mit möglichen Ungereimtheiten konfrontieren. Jeder Hinweis wird vertraulich geprüft. Mögliche Verdachtsfälle auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen können anonym oder namentlich online gemeldet werden über das Hinweis-System unter www.kkh.de/betrugsverdacht oder per Mail an betrugsverdacht@kkh.de.

Die TOP DREI Leistungsbereiche nach Höhe der Schadenssumme 2025 (gerundet):


Die TOP DREI Leistungsbereiche nach Zahl der neuen Fälle/Hinweise 2025:


Die TOP DREI Anfangsverdachte 2025:


Hintergrundinformationen

Das Meinungsforschungsinstitut forsa hat im Auftrag der KKH vom 24. bis 27. Juli 2026 bundesweit 1.002 Personen im Alter von 18 bis 70 Jahren repräsentativ befragt. Die Fragestellungen: Wie anfällig ist das deutsche Gesundheitswesen in Bezug auf Betrugsdelikte? Welche Situationen haben Sie schon einmal in Ihrem persönlichen Umfeld mitbekommen - also entweder selbst erlebt oder davon gehört? Haben Sie schon einmal davon gehört oder gelesen, dass man Fehlverhalten bzw. Betrug im Gesundheitswesen anonym melden kann - zum Beispiel auf einer Hinweisgeber-Plattform im Internet?

Anm. d. Redaktion: Der Titel wurde ergänzt um "Abrechnungsbetrug".