Bamberg (kkdp)·Wesentliche Prüfaufgaben dürfen nicht länger an private Dienstleister ausgelagert werden. Das haben die jüngsten Urteile des Bundessozialgerichts klargestellt. "Die Abrechnungsprozesse stehen an einem Wendepunkt. Jetzt geht es darum, Verantwortung zurück in die Kassen zu holen und zugleich moderne Hilfsdienste rechtssicher einzubinden", erklärt Prof. Dr. David Matusiewicz im Whitepaper "Abrechnungs- und Prüfprozesse in der gesetzlichen Krankenversicherung - Neuordnung und Kriterien" von SPS Germany. Das Whitepaper beschäftigt sich mit der Frage, wie Kassen ihre Abrechnungsprozesse im Einklang mit der neuen Rechtslage stabil und zukunftsfähig organisieren können.

BSG Urteile als Zäsur

Im Fokus steht vor allem § 302 SGB V, über den jährlich hunderte Millionen Abrechnungsdatensätze zu Hilfs- und Heilmitteln, Fahrkosten oder Reha-Maßnahmen laufen. Bislang hatten Dienstleister nicht nur technische Hilfsdienste übernommen, sondern teilweise auch Vorentscheidungen über Rückweisungen oder Kürzungen getroffen. Es entstand ein Oligopol weniger Anbieter.

Mit den BSG-Urteilen ist klar: Entscheidungen über Leistungsansprüche gehören allein in die Hände der Kassen. "Der Rückbau dieser Strukturen ist herausfordernd, aber unerlässlich, um die Selbstverantwortung der Kassen und ihre Rolle im Versorgungssystem wieder zu stärken", sagt Oliver Wibbe, Co-Autor des Whitepapers und Geschäftsführer der SPS Germany GmbH.

Der neue Handlungsrahmen

Unterstützende Hilfsdienste wie Scannen, Validieren und Klassifizieren von Unterlagen können weiter ausgelagert werden - solange sie keine inhaltliche Prüfung enthalten. Das ist auch notwendig. Denn noch immer erreichen Krankenkassen jedes Jahr hunderte Millionen papiergebundene Belege.

Wibbe betont: "Ohne verlässliches Inputmanagement ist eine stabile und rechtskonforme Abrechnung vielerorts nicht umsetzbar. Deshalb brauchen Kassen Partner, die klar abgegrenzte Hilfsdienste übernehmen." Doch nicht jeder Dienstleister kann diese Rolle übernehmen. "Zulässig ist nur, was streng arbeitsteilig, transparent und dokumentiert erfolgt - ohne verdeckte Rückdelegation von Entscheidungsbefugnissen oder vermischte Verantwortlichkeiten", ergänzt Matusiewicz.

Zukunft der Abrechnungsprozesse

Die Autoren betonen: Die Zukunft der Abrechnungsprozesse wird von drei Faktoren geprägt sein: Rechtssicherheit, digitale Transformation und partnerschaftliche Zusammenarbeit. "Dieser Umbruch ist kein Risiko, sondern eine Chance", fasst Wibbe zusammen. "Wenn es uns gelingt, Rechtssicherheit mit Innovation und pragmatischer Zusammenarbeit zu verbinden, wird das Gesundheitswesen gestärkt aus dieser Transformation hervorgehen."

Das vollständige Whitepaper "Abrechnungs- und Prüfprozesse in der gesetzlichen Krankenversicherung - Neuordnung und Kriterien" ist hier verfügbar. Im gleichnamigen Vortrag auf dem Partnerkongress der Gesundheitsforen Leipzig vertiefen Oliver Wibbe und Prof. Dr. David Matusiewicz am 2. Dezember um 15:55 Uhr die zentralen Ergebnisse und diskutieren, wie Krankenkassen ihre Abrechnungsprozesse künftig rechtssicher und effizient gestalten können.

Über SPS
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