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Freitag, 22.09.2017

Pflegeversicherung

Soziale Pflegeversicherung 2017

Pflegebedürftigkeit, Pflegegrade und Leistungen

Die soziale Pflegeversicherung folgt in ihrer Zuständigkeit den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Wer also bei einer gesetzlichen Krankenkasse Mitglied oder familienversichert ist, ist dies automatisch auch in der entsprechenden Pflegekasse. Zum Jahreswechsel 2016/2017 sind mit dem Pflegestärkungsgesetz (PSG) II umfangreiche Neuregelungen in Kraft getreten. So wurden die bis 2016 geltenden drei "Pflegestufen" durch fünf "Pflegegrade" ersetzt. Mehr Gewicht erlangen dabei vor allem Einschränkungen der Selbstständigkeit durch Demenz. Zur Finanzierung der weitreichenden Reform wurde der Beitragssatz zur Pflegeversicherung ab 01.01.2017 um 0,2 Prozentpunkte angehoben.

Die gesetzliche bzw. soziale Pflegeversicherung dient zur Abfederung der Risiken im Falle der Pflegebedürftigkeit. Im Versicherungsfall erbringt sie Geld- oder Sachleistungen als Höchstbeträge, die nach Pflegegraden gestaffelt sind. Sie ist damit nicht als Vollversicherung ausgelegt. Übersteigen die tatsächlichen Pflegekosten die gesetzlichen Leistungen, muss der Pflegebedürftige die Differenz selbst bezahlen. Kann er dies nicht, sind seine Kinder bis zur eigenen Belastungsgrenze bzw. das Sozialamt in der Pflicht. Zur Absicherung dieses Risikos gibt es ergänzende private Versicherungen (vgl. "Weitere Infos zum Thema").
Definition der Pflegebedürftigkeit
Seit 2017 ist die Selbstständigkeit das Maß für die Pflegebedürftigkeit eines Menschen. Im Mittelpunkt des entsprechend angepassten Begutachtungsverfahrens stehen die Fragen: Wie selbstständig ist der Versicherte bei der Bewältigung seines Alltags - was kann er und was kann er nicht mehr? Und wobei benötigt er Unterstützung? Der ab dem 01.01.2017 geltende Pflegebedürftigkeitsbegriff wird im § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) XI wie folgt definiert:

"Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen."

Als pflegebedürftig gilt demnach insbesondere, wer körperliche, kognitive, psychische oder gesundheitliche Belastungen nicht selbstständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens mit der Schwere des Pflegegrades 1 bestehen.
Leistungen aus der Pflegeversicherung müssen bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Diese beauftragt den MDK mit der Begutachtung des Versicherten in seinem häuslichen Umfeld oder im Pflegeheim. Neben der Empfehlungen für einen Pflegegrad beinhaltet das Gutachten auch Einschätzungen zu geeigneten Präventionsmaßnahmen, zur Rehabilitation sowie für Heil- und Hilfsmittel. Auf dieser Grundlage erstellt die Pflegekasse dann den Leistungsbescheid.

Das neue Begutachtungsassessment (NBA)

© MDS

NBA-Module

Bei der Begutachtung werden die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Module) erhoben und mit Punkten bewertet: 1. Mobilität, 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten, 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 4. Selbstversorgung, 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Darüber hinaus werden bei der Begutachtung die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bei außerhäuslichen Aktivitäten und Haushaltsführung festgestellt, nicht aber bei der Ermittlung des Pflegegrades berücksichtigt.

Unter Selbstständigkeit in diesem Sinne versteht man die Fähigkeit eines Menschen, eine Aktivität alleine - also ohne Unterstützung eines anderen - ausführen zu können. Selbstständig ist demnach auch, wer eine Handlung mit einem Hilfsmittel umsetzen kann.

Einstufung in fünf Pflegegrade

NBA-Punktesystem

Innerhalb der sechs NBA-Module bewertet der Gutachter die Selbstständigkeit des Versicherten nach Einzelpunkten. Entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag fließen die Ergebnisse aus den einzelnen Bereichen unterschiedlich stark in die Berechnung des Pflegegrades ein. So zum Beispiel Mobilität mit 10 Prozent und Selbstversorgung mit 40 Prozent.

© MDS

Punktwerte der Pflegegrade (PG)

Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten werden bei gleicher Einschränkung pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder und erwachsene Pflegebedürftige und können in diesem Pflegegrad ohne weitere Begutachtung bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats verbleiben.
Übergangsregelungen 2016/2017
Die bis Ende 2016 geltenden "Pflegestufen" wurden zum 01.01.2017 automatisch und ohne Neu-Begutachtung der Versicherten nach folgenden Grundsätzen in die fünf "Pflegegrade" überführt:

Versicherte mit körperlichen Einschränkungen wurden in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet: von Pflegestufe I in Pflegegrad 2, von Pflegestufe II in Pflegegrad 3 und von Pflegestufe III in Pflegegrad 4.

Menschen, bei denen eine Beeinträchtigung der Alltagskompetenz festgestellt wurde, wurden in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet: von Pflegestufe 0 in Pflegegrad 2, von Pflegestufe I in Pflegegrad 3, von Pflegestufe II in Pflegegrad 4 und von Pflegestufe III in Pflegegrad 5.

Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017

© MDS

Entlastungsbetrag

Statt der bis Ende 2016 zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 104 Euro für alle Pflegebedürftigen und 208 Euro für Pflegebedürftige mit einer stark ausgeprägten Demenz gibt es seit 2017 einen einheitlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro. Es wird zum Beispiel gezahlt, wenn ein Pflegedienst dem Versicherten vorliest oder mit ihm spazieren geht. Auch kann es für die Tagespflege, die Kurzzeitpflege und Betreuungsangebote verschiedener Dienste genutzt werden.
Leistungsarten und Kombileistungen
Die Pflegeversicherung unterscheidet grundsätzlich zwischen Geld- und Sachleistungen. Während die professionelle Pflege durch einen Pflegedienst oder auch stationär als Sachleistung erbracht wird, kommt bei der Pflege durch Angehörige ein Pflegegeld zur Auszahlung. Das Pflegegeld und die Sachleistung bei häuslicher Pflege können auch miteinander kombiniert werden. Die Aufteilung der Gesamtleistung erfolgt prozentual; d. h. wer z. B. 80 Prozent der Sachleistung in Anspruch nimmt, dem stehen noch 20 Prozent des Pflegegeldes zu. Darüber hinaus werden z. B. technische Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zu Wohnumbaumaßnahmen bezahlt.

Weitere Leistungen der Pflegeversicherung
(pro Monat, wenn nicht anders ausgewiesen)

Teilstationäre Pflege
Sie kann in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege beansprucht werden, wenn häusliche Pflege nicht ausreichend sichergestellt ist. Sie wird anrechnungsfrei zum Pflegegeld bzw. zur ambulanten Pflegesachleistung erbracht.
Pflegegrad 1: Anspruch nur über Entlastungsbetrag
Pflegegrad 2: 689,00 Euro
Pflegegrad 3: 1.298,00 Euro
Pflegegrad 4: 1.612,00 Euro
Pflegegrad 5: 1.995,00 Euro

Kurzzeitpflege
Aufwendungen bis zu acht Wochen im Kalenderjahr, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht ausreichend erbracht werden kann und auch die teilstationäre Pflege nicht ausreicht.
Pflegegrad 1: Anspruch nur über Entlastungsbetrag
Pflegegrade 2-5: Höchstbetrag von 1.612,00 Euro

Ersatz-/Verhinderungspflege
Leistung bei Verhinderung einer Pflegeperson, die kein naher Angehöriger ist (keine häusliche Gemeinschaft und nicht bis zum 2. Grad versandt/verschwägert) für maximal 6 Wochen pro Kalenderjahr. Gründe für die Verhinderung können z. B. Urlaub oder Krankheit sein.
Pflegegrade 2-5: Höchstbetrag von 1.612,00 Euro (erwerbsmäßige Vertretung)
Vertretung durch nahe Angehörige:
Pflegegrad 2: 474,00 Euro
Pflegegrad 3: 817,50 Euro
Pflegegrad 4: 1.092,00 Euro
Pflegegrad 5: 1.351,50 Euro

Vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen
Für Pflegeleistungen werden monatlich pauschal bis zu 266 Euro gezahlt.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Zur Verbesserung des Wohnumfeldes werden als Einmahlzahlung bis zu 4.000 Euro (alle Pflegegrade) übernommen.

Wohngruppen
Zur Gründung von ambulanten Wohngruppen werden einmalig bis zu 2.500 Euro je Versicherten (max. 10.000 Euro je Wohngruppe) bezahlt. Bei einem höheren Organisationsaufwand ist ein Zuschlag von 214 Euro pro Monat möglich.

Weitere Leistungen
Über die genannten Lesitungen hinaus stehen Pflegebedürftigen beim Vorliegen bestimmter Voraussetzungen verschiedene sachbezogene Zuschüsse (z. B. für Pflegehilfsmittel bis zu 40,00 Euro pro Monat) zu. Detaillierte Infos hierzu erhalten Sie z. B. im Rahmen einer Pflegeberatung ihrer Pflegekasse.

Umwandlungsanspruch
Zur Übertragung des ambulanten Sachleistungsbetrages (40 Prozent) auf Leistungen von Angeboten zur Unterstützung im Alltag (ab Pflegegrad 2).
Pflegegrad 2: 275,60 Euro
Pflegegrad 3: 519,20 Euro
Pflegegrad 4: 644,80 Euro
Pflegegrad 5: 798,00 Euro

Absicherung Pflegepersonen
Zum 01.01.2017 wurde auch die soziale Absicherung der Pflegepersonen verbessert. Für Pflegepersonen, die Angehörige bzw. Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 bis 5 wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig zwei Tage in der Woche, zu Hause pflegen, zahlt die Pflegekasse die Beiträge zur Rentenversicherung.

Zusätzlich genießen Pflegepersonen den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Der Schutz umfasst alle Bereiche, die für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden. Zudem sind die Hilfen bei der Haushaltsführung in den Unfallversicherungsschutz mit einbezogen.

Hat die Pflegeperson ihre Beschäftigung wegen der Pflegetätigkeit unterbrochen oder auch ganz aufgegeben, zahlt die Pflegekasse für die Dauer der Pflege auch die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung.


 

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