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Donnerstag, 25.05.2017

News & Meldungen

Zwangsgelder bis 10 Millionen Euro

BVA informiert Krankenkassen über Maßnahmen gegen das "Upcoding"

03.05.2017·Krankenkassen, die sich über die Optimierung von Diagnosedaten ihrer Versicherten Vorteile im Gesundheitsfonds verschaffen, handeln unsolidarisch und systemfremd im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Hierauf macht das Bundesversicherungsamt in Bonn aufmerksam und behält sich ausdrücklich Prüfungen zur Korrektur entsprechender Rechtsverstöße vor. Kassen, die in der Vergangenheit bereits fehlerhafte Daten gemeldet haben, rief die Behörde dabei - auch vor dem Hintergrund neuer Sanktionsmöglichkeiten - zur Selbstmeldung auf.

Zur Verhinderung unzulässiger Diagnosebeeinflussung ("Upcoding") und zur Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich (RSA) sieht das am 16.02.2017 beschlossene Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) mehrere Änderungen und Klarstellungen zum SGB V sowie neue Sanktionsmöglichkeiten vor. In einem Schreiben an alle Krankenkassen erklärt der Präsident des Bundesversicherungsamtes (BVA), Frank Plate, am Dienstag (02.05.2017), dass er hiervon konsequent Gebrauch machen werde. Folgende Regelungen stünden dabei im Vordergrund:

Mit § 303 Abs. 4 SGB V werde klargestellt, dass die vom Leistungserbringer (insbes. Arzt oder Psychotherapeuten) an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVn) übermittelten Diagnoseschlüssel unverändert an die Krankenkassen zu übermitteln sind. Eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten sei insofern unzulässig. Ausnahmen hiervon seien nur bei technischen Übermittlungs- oder formalen Datenfehlern möglich. Ausdrücklich weist das BVA die Kassen darauf hin, dass es sich hierbei um eine Klarstellung der bereits in der Vergangenheit geltenden Rechtslage handele.

Ebenfalls unzulässig sei nach § 305a SGB V die Beratung des Leistungserbringers durch die Krankenkasse bzw. eines von ihr beauftragten Dritten im Hinblick auf die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen - auch mittels informationstechnischer Systeme (z. B. einer Praxissoftware). Hierzu fehle es den Krankenkassen an einer gesetzlichen Beratungslegitimation.

Zur Durchführung des RSA müssen die Kassen dem BVA zudem Auskünfte und Nachweise innerhalb einer angemessenen Frist zuliefern (§ 273 SGB V). Das BVA erhält hierbei die Möglichkeit, dem Mitwirken der Kassen über ein Zwangsgeld von bis zu 10 Millionen Euro Nachdruck zu verleihen. Dieses greift für den Fall, dass Auskünfte und Nachweise nicht , nicht vollständig oder nicht fristgerecht an das BVA geliefert werden.

Nach den Regelungen des HHVG seien alle erforderlichen Maßnahmen zur unverzüglichen Beendigung rechtswidriger Vertragsgestaltungen - bis hin zur außerordentlichen Kündigung - zu ergreifen. Klargestellt werde, dass kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen (allein) für Diagnosen nicht fortgeführt oder neu vereinbart werden können. Zu beseitigen oder anzupassen sind demnach alle Vergütungsvereinbarungen für Leistungen der Diagnosekodierung, denen keine konkrete ärztliche Leistung gegenübersteht.

BVA kündigt konsequente Prüfungen an

Von den neuen Möglichkeiten werde das BVA konsequent Gebrauch machen, kündigte Plate an. Zur Verhinderung unzulässiger Diagnosebeeinflussung, zur Sicherung der Datengrundlagen für den RSA, aber auch zur Korrektur in der Vergangenheit begangener Rechtsverstöße behalte sich sein Haus zudem vor, alle am RSA teilnehmenden Kassen auch vor Ort zu prüfen. Plate bittet die Kassen deshalb um eine intensive Prüfung, ob die in der Vergangenheit gemeldeten Daten den durch das HHVG klargestellten Ansprüchen genügen. Sollte dies nicht der Fall sein, so Plate in seinem Schreiben an die Kassen, "lege ich Ihnen nahe, uns über die fehlerhaften Datenmeldungen zu informieren" und sich aktiv an der Sachverhaltsermittlung zu beteiligen. Nur so sei es möglich, von der Erhebung eines "Strafzuschlages" ganz oder teilweise abzusehen.
Upcoding schadet Versicherten
Als "Upcoding" bezeichnet man die Optimierung von Diagnoseschlüsseln zum Zwecke der besseren Berücksichtigung im Finanzausgleich der Kassen, dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Hierbei können Erkrankungen kodiert werden, welche tatsächlich nicht oder nur unzureichend für eine entsprechende Berücksichtigung im RSA ausgeprägt sind.

Für betroffene Versicherte kann das Upcoding finanzielle bis existenzielle Nachteile bedeuten. So lässt sich die private Assekuranz im Zusammenhang mit Personenversicherungen, darunter auch die Berufsunfähigkeitsversicherung (BU), in der Regel eine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht unterschreiben. Entsprechende Anfragen beim Arzt fallen dann möglicherweise negativer aus als vom Versicherten gedacht. Damit verteuert sich die Möglichkeit zum Abschluss entsprechender Versicherungen oder wird gar unmöglich.

 

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