Zahnersatz (ZE)

Der Zuschuss der gesetzlichen Krankenkassen zum Zahnersatz hat sich schon seit dem Jahr 2005 deutlich geändert. Orientierte der Kassenzuschuss bis einschließlich 2004 noch prozentual an den Kosten der Behandlung bzw. Prothetik, so richten sich die Zuschüsse der Kassen seit 01.01.2005 ausschließlich nach dem diagnostischen Befund. Mit diesem Befund stellt der Zahnarzt fest, welcher Defekt vorliegt. Vorausgesetzt, es handlet sich bei der dann folgenden Behandlung um eine medizinisch anerkannte Maßnahme, ist diese für die Ermittlung des Kassenzuschusses nicht mehr relevant. Kassenpatient und Zahnarzt können seit 2005 also frei über die Form der Behandlung entscheiden, ohne dass dies Einfluss auf den Kostenzuschuss hat.

Befundorientierte Festzuschüsse der Krankenkassen
Die Höhe der befundorientierten Festzuschüsse wird von den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt und richtet sich nach der so genannten Regelversorgung. Die Regelversorgung orientiert sich dabei an medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Das beinhaltet eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund ist insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Die jeweiligen Befunde hat der "Gemeinsame Bundesausschuss" festgelegt.

Höhe des Kassenzuschusses zum Zahnersatz
Seit dem 01.10.2020 beträgt der bundeseinheitliche Festzuschuss 60 Prozent der für die zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Herstellung getrennt festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Ist für einen bestimmten Befund (z. B. "fehlender Zahn") ein Betrag von 200 Euro festgelegt worden, so bekommt der Kassenpatient unabhängig von der Behandlungsart einen Festzuschuss von 120 Euro. Er kann sich damit z. B. auch für ein Implantat entscheiden, welches zuvor nicht von den Kassen bezuschusst wurde.

Bonusregelung für regelmäßige Vorsorge
Der regelmäßige Zahnarztbesuch lohnt sich. Der Zuschuss zur Regelversorgung steigt um 10 auf 70 Prozent (Stand: 2022) für alle, die in den letzten fünf Jahren mindestens einmal jährlich beim Zahnarzt waren. Kann der Versicherte dies sogar für zehn Jahre nachweisen, steigt der Zuschuss um 15 auf dann 75 Prozent an. Für Personen, die zwischen sechs und 18 Jahren alt sind, ist eine kalenderhalbjährliche Untersuchung notwendig.

Besondere Härtefallregelung beim Zahnersatz
Würde ein Versicherter durch die Finanzierung der verbleibenden 40 Prozent zur Regelversorgung unzumutbar belastet, gelten besondere Härtefallregelungen. Versicherte haben in diesen Fällen Anspruch auf eine Erstattung der Kosten bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses, also der vollständigen Regelversorgung. Eine besondere Härte in diesem Sinne liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt folgende Grenzen (Stand: 2022) nicht übersteigen:

1.316,00 Euro für Alleinstehende
1.809,50 Euro mit einem Angehörigen
zzgl. 329,00 je weiteren Angehörigen

Jeder Versicherte muss dabei maximal das Dreifache des Betrages selbst leisten, um den sein Einkommen von vorgenannten Grenzen abweicht.

BEISPIELE für Alleinstehende/n:

Einkommen: 1.290,00 Euro
Max. Eigenanteil: entfällt (Einkommen übersteigt Grenze nicht)
Einkommen: 1.450,00 Euro (abzgl. 1.316,00 = 134,00 Euro)
Max. Eigenanteil: 402,00 Euro (3 x 134,00 Euro)


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gesetzliche Leistungen - Paragraf

Gesetzlicher Katalog

Die Pflichtleistungen sind im Sozialgesetzbuch (SGB) festgeschrieben. Von ärztlicher Behandlung über Krankengeld bis Zuzahlungen geben sie den gesetzlichen Kassen einen festen Rahmen vor.

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