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Donnerstag, 26.04.2018

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25 Jahre freie Kassenwahl

BVA veröffentlicht Sonderbericht zum Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung

09.04.2018·Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat einen Sonderbericht zum Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorgelegt. Mit der Einführung der freien Kassenwahl und des Risikostrukturausgleichs (RSA) vor 25 Jahren hat der Gesetzgeber die Krankenkassen in einen Wettbewerb gestellt. Ziel war es, über ein Konkurrenzverhältnis Innovationen im Gesundheitswesen, eine bessere Versorgung sowie Serviceorientierung gegenüber den Versicherten zu fördern. Das BVA sieht diese Ziele nur in Teilen erreicht und spricht auch von "Schattenseiten".

"Die wettbewerbliche Ausgestaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich nach Einschätzung aller Experten im Gesundheitswesen im Wesentlichen bewährt. Verkrustete Verwaltungsstrukturen wurden aufgebrochen, die Versorgung der Versicherten hat sich verbessert und Wirtschaftlichkeitsreserven wurden gehoben. Es gibt aber auch Schattenseiten", erklärt der Präsident des BVA, Frank Plate, bei der Veröffentlichung des Sonderberichtes. Plate weiter: "Wenn sich Krankenkassen nur noch als Unternehmen begreifen und ihre Marktbehauptung in den Vordergrund ihrer Bemühungen stellen, haben sie ihren Auftrag in der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung vergessen. Es geht nicht um den Erhalt einzelner Krankenkassen, sondern um eine gute und effiziente Versorgung der Versicherten. Die von ihnen angebotenen Satzungsleistungen, Wahltarife, Bonusprogramme, aber auch Selektivverträge führen zu häufig nicht zu der vom Gesetzgeber gewollten tatsächlichen Verbesserung der Versorgung. Diese scheinbaren Leistungen werden von Krankenkassen stattdessen immer wieder vor allem dazu genutzt, neue Mitglieder zu gewinnen oder aktuelle Mitglieder zu halten ohne für sie einen echten Mehrwert zu schaffen.
Wettbewerbsgrundsätze
Die Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder haben Gemeinsame Wettbewerbsgrundsätze (Wettbewerbsgrundsätze) entwickelt, in denen eine einvernehmliche, gemeinschaftliche Interpretation der gesetzlichen Rahmenbedingungen durch alle Aufsichtsbehörden der gesetzlichen Krankenversicherung formuliert wird. Hierbei verfolgen die Aufsichtsbehörden das Ziel, ein einheitliches Wettbewerbsverhalten der Krankenkassen auf Bundes- und Landesebene sicherzustellen. Den Wettbewerbsgrundsätzen kommt daher rechtliche Bedeutung zur Vereinheitlichung des Ermessensgebrauches zu.

Auszug aus den Untersuchungsfeldern des BVA:

Risikostrukturausgleich - RSA

Der Wissenschaftliche Beirat des BVA hat in seinem Sondergutachten zum morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) festgestellt, dass der Morbi-RSA zwar eine notwendige Bedingung für einen zielorientierten Wettbewerb darstellt, als ordnungspolitische Grundlage aber bei weitem nicht ausreicht. Es gebe zahlreiche wettbewerbliche Einflussfaktoren, die nicht auf die Risikostrukturen der Krankenkassen zurückzuführen seien. Kritik am Gutachten sei insbesondere von den BKKn, den Ersatzkassen und den IKKn vorgebracht worden. Die drei Kassenarten hätten in einer gemeinsamen Stellungnahme die Evaluation kritisiert. Statt Lösungsvorschlägen für offensichtliche Wettbewerbsverzerrungen würden genau diese durch die empfohlene Berücksichtigung des vollständigen Krankheitsspektrums noch verschärft. Derzeit werden im Morbi-RSA maximal 80 Krankheiten ausgeglichen. Der Beirat hat den Verzicht auf die jährliche Krankheitsauswahl empfohlen, sodass alle (ca. 360) Krankheiten im Morbi-RSA ausgeglichen würden. Die Zielgenauigkeit der Zuweisungen werde dadurch laut BVA verbessert - das Ziel Risikoselektionsanreize zu verringern, würde besser erreicht. RSA-Reformvorschläge der Krankenkassen bezeichnet das BVA als "häufig interessengeleitet". Hierdurch seien sie unter den konkurrierenden Lagern jeweils umstritten.

Zahl und Größe der Krankenkassen

Anfang der 1990er Jahre gab es noch mehr als 1.000 Krankenkassen, 2005 waren es nur noch 257 Träger. Hiervon ausgehend reduzierte sich die Zahl der Krankenkassen stetig, allerdings mit abnehmender Tendenz; im Jahr 2017 waren es noch 112. An der Zahl der Krankenkassen mit mehr als einer Million Versicherten habe sich bis heute nicht viel geändert. In den Jahren 2015 und 2016 waren es 18, bedingt durch die freiwillige Vereinigung von Barmer GEK und Deutsche BKK ist die Zahl im Jahr 2017 auf 17 gesunken. Würde man alle übrigen Krankenkassen zu Einheiten von mindestens 1 Million Versicherten zusammenfassen, könnte die Zahl der Krankenkassen auf 34 gesenkt werden.

Stark verändert habe sich jedoch die Größe einzelner Krankenkassen. Derzeit ist die TK mit mehr als 10 Millionen Versicherten die größte Krankenkasse in der GKV; im Jahr 2005 war dies die Barmer mit rund 7,1 Millionen Versicherten. Die Verteilung der Versicherten auf die Krankenkassen ergibt aktuell folgendes Bild (in Klammern die Zahl des Jahres 2005):

Die 3 größten Krankenkassen versorgen zusammen 35,2 Prozent (27,6 Prozent) aller Versicherten
Die 10 größten Krankenkassen versorgen zusammen 68,1 Prozent (55,1 Prozent) der Versicherten
Die 30 größten Krankenkassen versorgen zusammen 90,5 Prozent (79,8 Prozent) der Versicherten
Die übrigen 82 (227) Krankenkassen versorgen 9,5 Prozent (20,2 Prozent) der Versicherten

Kritik an Regelungen des Zusatzbeitragssatzes

Die Beitragssatzunterschiede haben sich seit Einführung des RSA im Jahr 1994 und insbesondere seit Einführung der Morbiditätsorientierung 2009 deutlich angeglichen. Die Höhe einer Über- oder Unterdeckung hängt laut BVA von verschiedenen Einflussfaktoren ab, die nicht alle von der einzelnen Krankenkasse gesteuert werden können. Die unterschiedlich hohen Beitragssätze stellten damit alleine keinen Indikator für die Funktionalität des GKV-Wettbewerbs dar. Insbesondere sei zu konstatieren, dass der Zusatzbeitragssatz eine stärkere Signalwirkung entfalte, als eigentlich gerechtfertigt. Die Regelung, dass bei Überschreitung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes die Mitglieder ausdrücklich auf die Möglichkeit des Wechsels in eine günstigere Krankenkasse hinzuweisen seien, bezeichnet das BVA als sachwidrig. Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz sei als rechnerische Größe nicht mit dem von einer Krankenkasse zu kalkulierenden Zusatzbeitragssatz vergleichbar. Dieser könne weitere Faktoren wie z. B. die Auffüllung der Rücklage oder ein besonderes Leistungsangebot beinhalte. Der vorgeschriebene Vergleich mit dem durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz suggeriere dem Mitglied Überteuerung und Unwirtschaftlichkeit selbst dann, wenn der erhobene Zusatzbeitragssatz um nur ein Zehntelprozentpunkt über den Durchschnitt liege. Eine solche Einflussnahme des Gesetzgebers auf die Wahlentscheidung eines Mitglieds, die stets eine Abwägung von individuellen Nutzen und Nachteilen darstellen soll, sei aus wettbewerblicher Sicht unbegründet.

Verwaltungsausgaben in der GKV

Die Verwaltungsausgaben in der GKV sind binnen sechs Jahren von 136,24 Euro je Versicherte (2010) auf 153,78 Euro je Versicherten (2016) gestiegen. Auch wenn die Verwaltungsausgaben damit nur etwa 5 Prozent der Gesamtausgaben der GKV ausmachen, sähen die Krankenkassen dieses Instrument zur Kostensenkung als "relativ wichtig" an.

Relevanz von Satzungsleistungen

Ob Satzungsleistungen der Krankenkassen in der Praxis einen signifikanten Effekt im Wettbewerb um Mitglieder haben, ist umstritten, so das BVA. In den geführten Interviews hätten sowohl Krankenkassenverbände als auch landes- und bundesunmittelbare Krankenkassen den Satzungsleistungen nach § 11 Abs. 6 SGB V eine Wettbewerbsrelevanz zugemessen.
Die Krankenkassen nutzen ihre Gestaltungsspielräume für zusätzliche Leistungen aus Wettbewerbsgründen. Insoweit sei das gesetzgeberische Ziel der Eröffnung von Gestaltungsspielräumen der Krankenkassen erreicht. Dabei spiele die Ausrichtung der zusätzlichen Leistungen auf bestimmte Personengruppen aus Marketingaspekten und zur gezielten Anwerbung neuer Mitglieder eine große Rolle. Auch der Konkurrenzdruck in der Krankenkassenlandschaft führe nach Aussagen der Interviewpartner regelmäßig zu einer Implementierung von Leistungen, wenn diese von Mitbewerbern bereits angeboten würden. Die Einführung erfolge aufgrund des Wettbewerbsdrucks selbst dann, wenn die Krankenkasse inhaltlich skeptisch zu einzelnen Leistungen wie z. B. Osteopathie und Homöopathie steht. Die Genehmigungspraxis der Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern sei zwar nicht deckungsgleich. Hierbei handele es sich aber um wenige Einzelfälle, die nach Einschätzung des BVA keine große Relevanz haben.

Selektivverträge (HzV, besondere Versorgungsformen)

Im Ergebnis bleibe festzuhalten, dass die Selektivverträge von den Krankenkassen auch zu Wettbewerbszwecken eingesetzt werden und somit der vom Gesetzgeber verfolgte Zweck an der Stelle durchaus erfüllt worden sei. Ob hierdurch auch die Versorgung entscheidend verbessert worden ist, bleibe offen. Die selektivvertraglichen Gestaltungsoptionen müssten zudem aufsichtsrechtlich begleitet werden. Dies zeige sich an den sogenannten Betreuungsstrukturverträgen und den sog. Chronikerpauschalen im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung (HzV). An beiden Beispielen werde deutlich, dass die Krankenkassen die ihnen eingeräumten Gestaltungsspielräume im Zusammenspiel mit den Vertragsärzten nicht nur dazu nutzen, um die Versorgung der Versicherten zu verbessern, sondern durchaus auch andere Ziele damit verfolgen. In diesem Zusammenhang wurde vor dem Hintergrund der Ausgleichsmechanismen im Morbi-RSA auch immer wieder das "Upcoden" von Diagnosen kritisiert.

Wahltarife

Wahltarife würden von den Krankenkassen als Wettbewerbsinstrument genutzt. Auf kleinere Kassen wirke der im Vergleich zu Satzungsleistungen höhere Verwaltungsaufwand jedoch teilweise abschreckend. Es zeige sich jedoch, dass das Anbieten von Wahltarifen die Wahlentscheidung der Versicherten beeinflussen kann. Vergleichsportale im Internet würden einen entsprechend hohen Druck zum Angebot möglichst vieler Tarife ausüben. Wahltarife mit geringen Teilnehmerzahlen entwickelten sich dabei jedoch regelmäßig defizitär und seien zu schließen. Weil hierfür die Versichertengemeinschaft insgesamt aufkomme, stelle sich für das BVA die Frage, ob die Wahltarife in ihrer gegenwärtigen Form beibehalten oder nicht besser in Gänze beziehungsweise zumindest teilweise aus dem Gesetz gestrichen werden sollten.

Bonusprogramme

Bonusprogramme würden von den Krankenkassen als ein Instrument zur Werbung, Mitgliederakquise und Mitgliederbindung genutzt. Das Ziel des Gesetzgebers, mit Bonusprogrammen das gesundheitsbewusste Verhalten aller Versicherten zu stärken, werde vielleicht nicht ausreichend erreicht, so das BVA. Vielmehr belegten Aussagen der Verbraucherzentrale NRW und die vom Bundesversicherungsamt geführten Interviews, dass Krankenkassen ihre Bonusprogramme vorwiegend dazu nutzten, junge, gesunde sowie sportliche Versicherte anzusprechen und an sich zu binden. Zudem kritisiert das BVA, dass der Nutzen vieler angebotener Bonusprogramme nicht hinreichend qualitätsgesichert sei.

Prävention

Der Grund, weshalb die meisten Krankenkassen weiterhin schwerpunktmäßig individuelle Präventionsleistungen anbieten, liegt laut BVA an der wettbewerblichen Ausrichtung des Krankenversicherungssystems. Jeder Versicherte kann seine Krankenkasse innerhalb eines kurzen Zeitraums wechseln, während langfristige, effektive Gesundheitsförderungs- und Präventionsangebote keine kurzfristigen wirtschaftlichen Erfolge für die Krankenkassen brächten. Der Wettbewerb verleite die Kassen eher dazu, in verhaltensbezogene individuelle Freizeit- und Wellnessangebote zu investieren, um neue und vor allem junge, gesunde, sowie gut verdienende Versicherte anzulocken. Der Morbi-RSA in seiner gegenwärtigen Ausgestaltung weise für diese Versichertengruppe noch immer eine Überdeckung auf.

Zusammenarbeit der Krankenkassen

Das BVA beobachtet eine verstärkte Zusammenarbeit der Kassen innerhalb ihrer Kassenarten vor allem in nicht wettbewerbsrelevanten Bereichen wie der Leistungsabrechnung, IT-Entwicklung und Pflegeberatung. Positionen zur Gesundheitspolitik entwickeln die Kassen dagegen über ihre Arbeitsgemeinschaften auf Bundesebene. Diese Nachfolgeorganisationen der ehemals kassenartenbezogenen Spitzenverbände bieten zumeist auch weitere Dienstleistungen für ihre Mitgliedskassen an. Gerade im Bereich der BKKn gebe es darüber hinaus zahlreiche Arbeitsgemeinschaften, die zum Teil stark regional zusammenarbeiten und effizient gemeinsam Aufgaben wahrnehmen. Das BVA begrüßt diese Entwicklung, weil auf diese Weise die Pluralität des Krankenversicherungssystems bestehen bliebe und Verwaltungskosten eingespart würden. Klärungsbedarf bestünde jedoch hinsichtlich der Umsatzsteuerfreiheit von Arbeitsgemeinschaften. Auch sollte gesetzlich festgeschrieben werden, dass Arbeitsgemeinschaften nicht in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft gegründet werden können.

Streitigkeiten unter Krankenkassen

In mehreren Fällen seinen zur Einhaltung des Wettbewerbsrechts Prozesse zwischen Krankenkassen geführt worden. Aufgrund der öffentlich-rechtlichen Struktur der GKV bleiben die Krankenkassen verpflichtet, bei vergleichenden Werbemaß- nahmen keine aggressive und unsachliche Kritik über ihre Mitbewerber zu äußern. Das BVA werde darüber hinaus weiterhin Werbemaßnahmen beanstanden, die den Verbrauchern suggerieren, sie bekämen Wechselprämien von mehreren Hundert Euro. Auch werde das BVA weiter auf eine sachliche Information der Versicherten anlässlich der Erhöhung von Zusatzbeiträgen drängen.

Beziehung der Kassen zu ihren Versicherten

Die Möglichkeit der freien Krankenkassenwahl habe in der Art der Kommunikation zwischen den Krankenkassen und ihren Versicherten zur Verbesserung beigetragen. So profitierten die Versicherten heutzutage von einer Erweiterung der telefonischen Erreichbarkeit und der Nutzungsmöglichkeit moderner Kommunikationsmittel. Das Verwaltungshandeln werde hierdurch schneller und für die Versicherten transparenter. Dennoch müssten zum Schutz der Versicherten die verwaltungsrechtlichen, sozial- und datenschutzrechtlichen Anforderungen beachtet werden.

Weitere Themen des Sonderberichts sind zum Beispiel die Auswirkungen des Haftungsverbundes der Krankenkassen auf den Wettbewerb sowie die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit Leistungserbringern und Dienstleistern (inklusive des Schutzes der Sozialdaten) und die mögliche Neuordnung der Zuständigkeiten der Aufsichtsbehörden. Den kompletten Text finden Sie unter "Links zum Thema" als PDF-Download.

 

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