Berlin (kkdp)·Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) haben in jedem Fall einen Anspruch auf eine mehrkostenfreie Versorgung mit medizinisch notwendigen Hilfsmitteln wie z. B. Hörhilfen, Gehhilfen oder Bandagen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für das medizinisch notwendige und gleichzeitig wirtschaftlichste Hilfsmittel. Zusätzliche Kosten, sogenannte Mehrkosten, für Extras - zum Beispiel aus Gründen der Ästhetik oder des Komforts - müssen von den Versicherten selbst gezahlt werden.

Die Höhe von Mehrkosten in der Hilfsmittelversorgung wird öffentlich immer wieder diskutiert. Welche Mehrkosten sind gerechtfertigt? Müssen Versicherte durch gesetzliche Regelungen besser vor Mehrkosten geschützt werden? Wie müssen diese Regelungen aussehen? Für mehr Transparenz über Entwicklung und Höhe der Mehrkosten bei Hilfsmitteln sorgt seit 2019 der Mehrkostenbericht des GKV-Spitzenverbandes.

Gesetzliche Meldepflicht für Gründe von Mehrkosten zum Schutz der GKV-Versicherten gefordert

"Unser Mehrkostenbericht zeigt, dass gut 80 Prozent der GKV-Hilfsmittelversorgungen mehrkostenfrei erfolgen. Für die verbleibenden 20 Prozent zahlen GKV-Versicherte im Durchschnitt rund 149 Euro aus eigener Tasche. Bringen diese Mehrkosten aber auch eine bessere Versorgung?", so Oliver Blatt, Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes. "Die Gründe kennen gesetzliche Krankenkassen leider nicht. Das muss sich unbedingt ändern! Denn nur wenn wir die Gründe kennen, weshalb sich Versicherte für Hilfsmittel mit Mehrkosten entscheiden, können wir einschätzen, ob es sich um die bewusste Entscheidung für eine Leistung handelt, die über den gesetzlichen Rahmen hinausgeht, oder ob es ggf. andere Gründe gibt. Erst wenn wir das wissen, können unsere Versicherten besser vor ungerechtfertigten Mehrkosten geschützt werden. Wir fordern den Gesetzgeber daher auf, endlich eine gesetzliche Meldepflicht für die Gründe von Mehrkosten festzulegen."

Hilfsmittelausgaben der GKV steigen auf 11,5 Milliarden Euro

Der aktuelle Mehrkostenbericht analysiert GKV-Abrechnungsdaten für Hilfsmittel aus dem Jahr 2024. Hierfür wurden 31,75 Millionen Hilfsmittelversorgungen (2023: 31,97 Millionen) mit einem Ausgabevolumen von rund 11,5 Milliarden Euro (2023: 11 Milliarden Euro) ausgewertet. Erneut bestätigt die Datenanalyse, dass auch im Jahr 2024 GKV-Versicherte rund 80 Prozent der Hilfsmittel regelhaft mehrkostenfrei bezogen haben. Bei rund 7 Millionen Fällen (etwa 22 Prozent) haben Versicherte jedoch eine Hilfsmittelversorgung mit Mehrkosten gewählt. Die Summe aller Mehrkosten betrug etwa 1,04 Milliarden Euro. Bei diesen etwa 22 Prozent zahlten Versicherte im Schnitt 148,70 Euro (2023: 149,48 Euro) dazu, damit sind die durchschnittlichen Mehrkosten je Versicherten im Vergleich zum Vorjahr um 0,5 Prozent (2023: 5,5 Prozent) gesunken.

Schon heute müssen zuerst mehrkostenfreie Hilfsmittel angeboten werden

Leistungserbringende für Hilfsmittel wie Sanitätshäuser, Hörakustiker u. a. sind gesetzlich verpflichtet, GKV-Versicherten zuerst eine mehrkostenfreie Versorgung anzubieten, bevor sie über eine Versorgung mit Mehrkosten beraten. Die Höhe der Mehrkosten muss bei der Abrechnung mit der Krankenkasse angegeben werden.

Damit Versicherte von Leistungserbringenden nicht zu teuren, übermäßigen Versorgungen gedrängt oder unzureichend über ihren Leistungsanspruch beraten werden, ist jedoch mehr Transparenz über die Gründe von Mehrkosten erforderlich. Krankenkassen sollten erfahren, warum Versicherte Hilfsmittel auswählen, die von der Regelversorgung abweichen und somit zu zusätzlichen Kosten führen. Hierzu fehlen dem GKV-Spitzenverband nach wie vor qualitative Daten, für die es gegenwärtig immer noch keine gesetzliche Grundlage gibt. Deshalb fordert der GKV-Spitzenverband bereits seit Längerem eine gesetzlich festgelegte Meldepflicht für die unterschiedlichen Gründe von Mehrkosten bei Hilfsmitteln.

Der GKV-Spitzenverband hat sich bereits im Jahr 2023 mit einem Positionspapier mit 6 Forderungen für eine bedarfsgerechte und qualitätsgesicherte Hilfsmittel-Versorgung positioniert, u. a. um Versicherte noch wirksamer vor ungerechtfertigten Mehrkosten zu schützen.

Hintergrund

Zuzahlung und Mehrkosten bei Hilfsmitteln - worin besteht der Unterschied?

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) haben Anspruch auf eine mehrkostenfreie Versorgung mit medizinisch notwendigen Hilfsmitteln. Hilfsmittel wie z. B. Hörhilfen, Gehhilfen, Rollstühle, Prothesen oder Bandagen unterstützen eine Behandlung, beugen einer Behinderung vor oder sollen diese ausgleichen. Sie werden in der Regel ärztlich verordnet und können von jeder Person zu Hause angewendet werden.

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für das medizinisch notwendige und gleichzeitig wirtschaftlichste Hilfsmittel. Der Gesetzgeber hat dazu festgelegt, dass sich gesetzlich Krankenversicherte mit einer Zuzahlung von mindestens 5 und höchstens 10 Euro an Hilfsmitteln beteiligen. Versicherte zahlen aber nie mehr als die tatsächlichen Kosten, falls ein Hilfsmittel günstiger als 5 Euro sein sollte. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln ist die Zuzahlung auf höchstens

10 Euro im Monat begrenzt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Außerdem gibt es bestimmte Ausnahme- und Härtefallregelungen.

Zusätzliche Kosten (sogenannte Mehrkosten) für Extras, zum Beispiel aus Gründen der Ästhetik oder des Komforts, müssen von den Versicherten selbst gezahlt werden. Versicherte tragen diese Kosten allein, weil sie sich im eigenen Interesse für zusätzliche Leistungen entscheiden. Diese Leistungen sind außerhalb des Sachleistungsprinzips der Krankenkassen und damit außerhalb des medizinisch Notwendigen, das Versicherte für ihre Krankenkassenbeiträge erhalten.

Leistungserbringende müssen aktiv informieren - die gesetzliche Grundlage

Das im Jahr 2017 beschlossene Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) verpflichtet die Anbieter der Gesundheitsleistungen, GKV-Versicherten immer mehrkostenfreie Hilfsmittel anzubieten und diese über ihren Versorgungsanspruch (Sachleistungsprinzip) zu informieren.

Wünschen Versicherte eine zusätzliche Leistung außerhalb des Sachleistungsprinzips der GKV, sind die Leistungserbringenden zudem verpflichtet, den Krankenkassen die Höhe der mit den Versicherten abgerechneten Mehrkosten mitzuteilen. Diese Maßnahmen sollen für mehr Transparenz über das Ausmaß der im Hilfsmittelbereich gezahlten Mehrkosten sorgen und langfristig dabei helfen, ungerechtfertigte Mehrkosten zu verringern. Die Mehrkostenberichte des GKV-Spitzenverbandes bieten hierfür wichtige Anhaltspunkte. Allerdings sollten die Anbieter verpflichtet werden, auch die Gründe für diese Mehrkosten anzugeben, damit eine vertiefte Analyse ermöglicht wird. Dazu braucht es eine gesetzliche Meldepflicht.

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