Bamberg (kkdp)·Zentrale Abrechnungsprozesse in der GKV müssen neu geordnet werden. Das haben die Urteile des Bundessozialgerichts vom 30. August 2023 klargestellt. Sie untersagen die Auslagerung wesentlicher Prüfaufgaben an private Dienstleister. Kassen müssen nun ihre Vertragsmodelle prüfen, interne Kompetenzen aufbauen und neue Partnerstrukturen definieren.

"Die Abrechnungsprozesse stehen an einem Wendepunkt. Jetzt geht es darum, Verantwortung zurück in die Kassen zu holen und zugleich moderne Hilfsdienste rechtssicher einzubinden", erklärt Professor David Matusiewicz, Mitautor des Whitepapers "Abrechnungs- und Prüfprozesse in der gesetzlichen Krankenversicherung - Neuordnung und Kriterien" von SPS Germany.

Ein Oligopol bricht auf

Über Jahre lagerten Kassen große Teile der Abrechnungs- und Prüfprozesse - insbesondere `Sonstige Leistungen` nach § 302 SGB V - an externe Anbieter aus. Diese übernahmen nicht nur technische Hilfstätigkeiten, sondern teilweise auch Vorentscheidungen über Leistungsansprüche. Es entstand ein Oligopol mit wenigen dominanten Marktakteuren.

Mit den BSG-Urteilen ist klar: Entscheidungen über Leistungsansprüche gehören allein in die Hände der Kassen. Viele Häuser sehen sich daher gezwungen, ausgelagerte Tätigkeiten zurückzuverlagern und alternative, rechtssichere Modelle zu finden. "Der Rückbau dieser Strukturen ist herausfordernd, aber unerlässlich, um die Selbstverantwortung der Kassen und ihre Rolle im Versorgungssystem wieder zu stärken", so Oliver Wibbe, Geschäftsführer von SPS Germany.

Was erlaubt bleibt

Unterstützende Hilfsdienste wie Scannen, Validieren und Klassifizieren von Unterlagen können weiter ausgelagert werden - solange sie keine inhaltliche Prüfung enthalten. Das ist auch notwendig. Denn noch immer erreichen Krankenkassen jedes Jahr hunderte Millionen papiergebundene Belege.

Wibbe betont: "Ohne verlässliches Inputmanagement ist eine stabile und rechtskonforme Abrechnung vielerorts nicht umsetzbar. Deshalb brauchen Kassen Partner, die klar abgegrenzte Hilfsdienste übernehmen." Doch nicht jeder Dienstleister kann diese Rolle übernehmen. "Zulässig ist nur, was streng arbeitsteilig, transparent und dokumentiert erfolgt - ohne verdeckte Rückdelegation von Entscheidungsbefugnissen oder vermischte Verantwortlichkeiten", ergänzt Matusiewicz.

Zukunft der Abrechnungsprozesse - rechtssicher, digital, partnerschaftlich

Die Autoren betonen: Die Zukunft der Abrechnungsprozesse wird von drei Faktoren geprägt sein. Krankenkassen müssen ihre Prozesse so gestalten, dass keine Zweifel an der Hoheit über die Leistungsentscheidungen bestehen. Moderne Technologien werden zur zentralen Grundlage effizienter Abläufe. Es braucht externe Partner, die nicht als stille Entscheider auftreten, sondern als transparente Dienstleister mit klar abgegrenzten Rollen.

"Dieser Umbruch ist kein Risiko, sondern eine Chance", fasst Wibbe zusammen. "Wenn es uns gelingt, Rechtssicherheit mit Innovation und pragmatischer Zusammenarbeit zu verbinden, wird das Gesundheitswesen gestärkt aus dieser Transformation hervorgehen."

Das vollständige Whitepaper ist hier verfügbar.

Über SPS

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