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Dienstag, 22.10.2019

News & Meldungen

Tätigkeitsbericht 2018

BVA kritisiert aggressive Mitgliederwerbung und fehlende Qualitätsaspekte bei Hilfsmittelausschreibungen

14.09.2019·Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat seinen Tätigkeitsbericht für das Jahr 2018 veröffentlicht. Der Bericht gibt einen Überblick über das Aufgabenspektrum des BVA und über aktuell wichtige Themen aus den verschiedenen Sozialversicherungsbereichen.

Als Aufsichtsbehörde überwacht das BVA insbesondere die bundesunmittelbaren Krankenkassen. Die Ergebnisse der Kassenprüfungen nehmen deshalb einen wesentlichen Teil des Berichts ein. Neben einer ausführlichen Darstellung der Finanzlage und des Gesundheitsfonds thematisiert die Behörde auch Fehlentwicklungen und Rechtsverstöße der Krankenkassen. Zu den Themen des aktuellen Berichts gehören:

Entwicklung der Finanzen und der Zusatzbeitragssätze
Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
Digitale Versorgungsprodukte
Problematik bei Hilfsmittelausschreibungen diverser Krankenkassen
Kosten für Mitgliederwerbung
Aufstellung einer allgemeinen Verwaltungsvorschrift für Vorstandsvergütungen

Positive Finanzentwicklung der bundesunmittelbaren Kassen

Im Jahr 2018 erzielten die bundesunmittelbaren Krankenkassen insgesamt einen Überschuss der Einnahmen in Höhe von 1,1 Milliarden Euro. Nach den Rechnungsergebnissen betrug das Betriebsmittel- und Rücklagevermögen rund 11,1 Milliarden Euro, was laut BVA 0,9 Monatsausgaben entsprach. Alle bundesunmittelbaren Krankenkassen verfügten Ende 2018 über die vorgeschriebene Mindestrücklage in Höhe von 0,25 Monatsausgaben. Durch das ebenfalls zum Jahresende 2018 in Kraft getretene GKV-VEG (vgl. "Links zum Thema") wurde für die Krankenkassen eine Obergrenze für die Betriebsmittel und Rücklage in Höhe von einer durchschnittlichen Monatsausgabe definiert. Die Aufsichtsbehörden können für kleinere Krankenkassen mit weniger als 50.000 Mitgliedern auf Antrag eine abweichende Obergrenze festsetzen. Von den 65 bundesunmittelbaren Krankenkassen überschritten laut BVA 38 Krankenkassen am Jahresende 2018 die Obergrenze von einer Monatsausgabe - dies betraf etwa 15,4 Millionen Mitglieder.

Zusatzbeiträge sinken nur für einen Teil der Mitglieder

Der vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bekanntgegebene durchschnittliche Zusatzbeitragssatz wurde von 1,1 Prozent im Jahr 2017 auf 1,0 Prozent im Jahr 2018 abgesenkt. Am Jahresende 2018 galt dieser Zusatzbeitragssatz für 0,9 Millionen Mitglieder von 5 bundesunmittelbaren Krankenkassen. Für 10,3 Millionen Mitglieder von 19 Krankenkassen lag der Zusatzbeitragssatz darunter, für 23,3 Millionen Mitglieder von 40 Krankenkassen lag der Zusatzbeitragssatz oberhalb von 1,0 Prozent.

Ende 2018 hat das BVA die Haushaltspläne aller bundesunmittelbaren Krankenkassen für das Jahr 2019 geprüft und bei 29 Krankenkassen Senkungen des Zusatzbeitragssatzes um bis zu 0,3 Prozent genehmigt. Für 14,0 Millionen Mitglieder von 29 Krankenkassen gilt 2019 ein niedrigerer Zusatzbeitragssatz als im Jahr 2018; für 20,3 Millionen Mitglieder von 35 Krankenkassen verringerte sich der Zusatzbeitragssatz nicht.

Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Insgesamt wurden den Krankenkassen im Jahr 2018 237,2 Milliarden Euro aus dem Gesundheitsfonds zugewiesen. Als dem wesentlichen Verteilmechanismus kommt dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (M-RSA) dabei eine besondere Bedeutung zu. So hat das BMG den Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des M-RSA im Sommer 2017 beauftragt, die regionalen Verteilungswirkungen des Finanzausgleichs zu untersuchen. Das Gutachten wurde am 28.06.2018 veröffentlicht. Es analysiert insbesondere, inwieweit angebots- und nachfrageseitige Einflussgrößen regionale Ausgabenunterschiede der Krankenkassen bedingen. Auch nimmt es zu der Frage Stellung, ob
die untersuchten regionalen Bestimmungsfaktoren im M-RSA berücksichtigt werden sollen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Berücksichtigung von Regionalfaktoren im RSA die regionalen Ausgabenunterschiede besser erkläre. Deshalb schlägt der Wissenschaftliche Beirat vor, den RSA zeitnah um eine Regionalkomponente in Form eines regionalstatistischen Modells zu ergänzen. Als zielführend wird eine Erweiterung um die empirisch aussagekräftigsten Variablen zur Erklärung der regionalen Deckungsbeitragsunterschiede mit gut begründbarem Wirkungsgehalt erachtet. Nähere Infos hierzu im Bericht ab Seite 97 (vgl. "Links zum Thema").

Digitale Versorgungsprodukte als Satzungsleistung

Im Berichtsjahr 2018 hat sich das BVA im Bereich der zusätzlichen Satzungsleistungen nach § 11 Abs. 6 SGB V umfassend mit den satzungsrechtlichen Möglichkeiten für die Übernahme von Kosten für digitale Versorgungsprodukte beschäftigt. In jedem Einzelfall, so das BVA, würde geprüft, welche Leistungen das jeweilige digitale Versorgungsprodukt beinhaltet und welchem Leistungsbereich des § 11 Abs. 6 SGB V dieses zugeordnet werden kann. Ferner habe der Gesetzgeber vorgegeben, dass es sich bei entsprechenden Satzungsleistungen um zusätzliche Leistungen handeln müsse. Eine Übernahme von Kosten auf der Grundlage von § 11 Abs. 6 SGB V komme daher nur in Betracht, wenn es sich um eine Weiterentwicklung der Versorgung handelt. Nur weil eine Leistung auf anderem Wege, beispielsweise in Form einer Applikation, kurz App, erbracht werde, eröffne dies nicht automatisch den Weg für eine zusätzliche Satzungsleistung nach § 11 Abs. 6 SGB V. Das BVA habe daher in allen Fällen eine detaillierte Prüfung vorgenommen. Im Ergebnis konnten etliche digitale Versorgungsprodukte als zusätzliche Leistungen im Sinne des § 11 Abs. 6 SGB V klassifiziert werden. Teilweise hat die Prüfung aber auch ergeben, dass es sich um Leistungen handelt, die der Regelversorgung nach §§ 33 oder 32 SGB V zugeordnet werden können. Eine Satzungsregelung war in diesen Fällen dann nicht mehr erforderlich bzw. möglich.

Ausschreibungen in der Hilfsmittelversorgung

Dem BVA lagen im Berichtsjahr 2018 zahlreiche Beschwerden gegen die Vertragspraxis der Krankenkassen zur Hilfsmittelversorgung vor. Das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) hat die Anforderungen an die Berücksichtigung von Qualitätsaspekten bei der Ausschreibung von Verträgen deutlich erhöht. Die Krankenkassen setzten die gesetzlichen Neuerungen aber nur unzureichend um. Das BVA habe deshalb sofort vollziehbare Verpflichtungsbescheide gegenüber drei Krankenkassen erlassen (Bericht Seite 22). Die Beschlüsse in den einstweiligen Rechtsschutzverfahren lägen inzwischen vor. Das BVA habe erreichen können, dass eine Krankenkasse ihre Ausschreibung aufheben musste, weil sie entgegen den gesetzlichen Vorgaben nicht ausreichend qualitative Aspekte in der Ausschreibung berücksichtigte. Zwei Gerichte stellten die aufschiebende Wirkung der Rechtsmittel der Krankenkassen wieder her.

Kosten für Mitgliederwerbung

Laienwerber
Gesetzliche Krankenkassen dürfen für ihre Mitgliederwerbung sogenannte Laienwerber gewinnen, die eine pauschale Aufwandsentschädigung von 25 Euro je hinzugewonnenen Mitglied erhalten können. Zusätzliche Preise wie Bluetooth-Lautsprecher, Mitgliedschaft im Fitnessstudio, oder ein Wellness-Wochenende dürfen - auch über Verlosungen - nicht gewährt werden. Die Gemeinsamen Wettbewerbsgrundsätze der Aufsichtsbehörden der GKV regeln auch, dass weitere Zahlungen wie etwa Reise- und Verwaltungskostenpauschalen unzulässig sind. Immer wieder habe das BVA festgestellt, dass die Kassen hiergegen verstoßen.

Gewerbliche Werber
Nach den Wettbewerbsgrundsätzen kann eine Krankenkasse extern gewerblich tätigen Dritten (z. B. Finanzdienstleister) eine Aufwandsentschädigung für eine Mitgliederwerbung in Höhe von maximal 3 Prozent der monatlichen Bezugsgröße für jedes neu aufgenommene Mitglied zahlen. Dies entspricht einem Wert von 91,35 Euro (Stand 2018). Bei einer Prüfung wurde festgestellt, dass eine Krankenkasse zusätzlich zu dieser Aufwandsentschädigung mit den gewerblich tätigen Dritten weitere Dienstleistungsverträge abgeschlossen hatte. Diese Verträge sahen für administrative Tätigkeiten, die in Zusammenhang mit der Mitgliederwerbung standen, eine weitere pauschale Aufwandsentschädigung vor. Eine solche weitere Pauschale wie auch die Staffelung der Prämie sind unzulässig. Eine nach der Zahl der neu gewonnenen Mitglieder gestaffelte "Erfolgsprämie" sei bereits von ihrer Struktur her darauf angelegt, den beauftragten Dienstleister zu möglichst offensiver Werbetätigkeit anzuregen. Dies widerspricht dem sozialen Auftrag, dem die Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts unterworfen sind. Es bestehe die Gefahr, dass Werbende wegen des erhöhten finanziellen Eigeninteresses Methoden im Stil von Werbekolonnen anwenden, welche durch die Wettbewerbsgrundsätze ausgeschlossen sind. Der Prüfdienst forderte die Krankenkasse daher auf, die Verträge über die administrativen Tätigkeiten zu kündigen und keine Staffelprämien auszuloben. Da die Krankenkasse dieser Aufforderung nicht folgte, schaltete der Prüfdienst die Aufsichtsabteilung ein. Schließlich habe die Krankenkasse, die Verträge gekündigt und von Staffelprämien Abstand genommen.

Mitglieder werben Mitglieder
Auf Unzulässigkeiten bei der Mitgliederwerbung sei der Prüfdienst auch bei der Gewährung von Prämien an Versicherte gestoßen. So habe eine Kasse versucht, seine Versicherten mit Werbeprämien zur Werbung von Neukunden zu animieren. Er zahlte seinen Versicherten für die Werbung eines Neukunden eine Prämie von 20 Euro. Zusätzlich verloste er unter allen Teilnehmenden eine Wellness-Woche für zwei Personen. Nach der geltenden Rechtslage darf die Werbeprämie, die Versicherte für neu geworbene Mitglieder erhalten, im Jahr 2018 maximal 25 Euro betragen (0,7 Prozent der monatlichen Bezugsgröße je aufgenommenes Mitglied, aufgerundet auf einen vollen durch fünf teilbaren Eurobeitrag. Jede Zuwendung, die diese Grenze überschreitet, sei daher unzulässig und zwar unabhängig davon, ob sie in monetärer oder anderer Form erfolge. Mit dem Gewinn einer Wellness-Woche werde die Grenze regelmäßig überschritten. Die Verlosung der Wellness-Woche war daher ebenso zu unterlassen wie die Auslobung von Reisegutscheinen oder ähnliche Aktionen, wie sie andere Krankenkassen anbieten.

Neue Verwaltungsvorschrift für Vorstandsvergütungen

Das Bundessozialgericht (BSG) hat im Jahr 2018 erstmalig über eine Klage einer Krankenkasse gegen eine abgelehnte Zustimmung des BVA zu einer Erhöhung einer Vorstandsvergütung entschieden. Das BSG bestätigte die grundsätzliche Vorgehensweise der Aufsichtsbehörden und gab den Aufsichtsbehörden gleichzeitig Ergänzungen und Änderungen an den Aufsichtsmaßstäben auf. In Abstimmung mit den Aufsichtsbehörden der Länder und dem BMG hat das BVA eine neue allgemeine Verwaltungsvorschrift für die Vorstandsvergütung aufgestellt und veröffentlicht (Bericht Seite 29, vgl. "Links zum Thema").

 

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