Weniger Ökonomie, mehr Medizin

Regierungskommission legt Empfehlungen für Krankenhausreform vor

07.12.2022·Die Behandlung in Krankenhäusern soll künftig mehr nach medizinischen und weniger nach ökonomischen Kriterien erfolgen. Das empfiehlt die 17-köpfige "Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung". Die Vergütung der Kliniken solle künftig nach drei neuen Kriterien erfolgen: Vorhalteleistungen, Versorgungsstufen und Leistungsgruppen. Das Fallpauschalensystem müsse entsprechend weiterentwickelt werden, heißt es in der Empfehlung. Ein Kernproblem der aktuellen Krankenhausfinanzierung bleibt bei den Vorschlägen jedoch unberücksichtigt.

"Eine gute Grundversorgung für jeden muss garantiert sein und Spezialeingriffe müssen auf besonders gut ausgestattete Kliniken konzentriert werden", sagte Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) bei der Vorstellung der Kommissionsvorschläge am Dienstag (06.12.2022) in Berlin. Momentan würden "zu oft Mittelmaß und Menge honoriert". Das solle sich mit der geplanten Krankenhausreform ändern.

Die Vorschläge der Regierungskommission:

1. Vergütung von Vorhalteleistungen

Derzeit erfolgt die Finanzierung von Krankenhausleistungen weitestgehend über Fallpauschalen. Fixkosten - wie das Vorhalten von Personal, einer Notaufnahme oder notwendiger Medizintechnik - müssen überwiegend ebenfalls über die Fallpauschale erwirtschaftet werden. Um die Bedeutung der Krankenhäuser für die Daseinsvorsorge zu unterstreichen und um den wirtschaftlichen Druck auf möglichst viele Behandlungsfälle zu senken, empfiehlt die Regierungskommission, künftig einen festen Betrag als Vorhaltekosten zu definieren, den Krankenhäuser - je nach ihrer künftigen Zuordnung in Versorgungsstufen und Leistungsgruppen" erhalten. Dies vermindere den wirtschaftlichen Druck der Krankenhäuser.

2. Definition von Krankenhaus-Versorgungsstufen (Leveln)

Die Krankenhausstrukturen in Deutschland sind historisch gewachsen. Jedes Krankenhaus unterhält unterschiedliche Fachabteilungen und bietet unterschiedliche Leistungen an. Künftig sollen Krankenhäuser in drei konkrete Level eingeordnet und entsprechend gefördert werden:

I. Grundversorgung - medizinisch und pflegerische Basisversorgung, zum Beispiel grundlegende chirurgische Eingriffe und Notfälle

II. Regel- und Schwerpunktversorgung - Krankenhäuser, die im Vergleich zur Grundversorgung noch weitere Leistungen anbieten

III. Maximalversorgung - zum Beispiel Universitätskliniken

Für jedes Level sollen einheitliche Mindestvoraussetzungen gelten. Damit würden erstmals einheitliche Standards für die apparative, räumliche und personelle Ausstattung gelten - und damit die Behandlungsqualität für die Patientinnen und Patienten maßgeblich erhöht werden. Den Krankenhäusern des Levels I wird eine besondere Bedeutung zugemessen. Sie müssen flächendeckend eine wohnortnahe Versorgung garantieren. Sie werden daher unterteilt in Krankenhäuser, die Notfallversorgung sicherstellen (Level I n) und solche, die integrierte ambulant/stationäre Versorgung anbieten (Level I i). Krankenhäuser des Levels I i soll eine Schlüsselrolle auf dem Weg zur Überwindung der zu häufig noch stationärer-ambulant getrennten Gesundheitsversorgung zukommen. Deshalb empfiehlt die Regierungskommission, sie sektorenübergreifend regional zu planen, sie vollständig aus dem DRG-System herauszunehmen und über Tagespauschalen zu vergüten. Zudem soll durch entsprechende gesetzliche Änderungen ermöglicht werden, dass sie unter pflegerischer Leitung stehen können.

3. Einführung von definierten Leistungsgruppen

Die lediglich grobe Zuweisung von Fachabteilungen (wie "Innere Medizin") zu Krankenhäusern soll durch genauer definierte Leistungsgruppen abgelöst werden (z. B. "Kardiologie"). Derzeit behandeln Krankenhäuser gewisse Fälle zu häufig auch ohne passende personelle und technische Ausstattung, etwa Herzinfarkte ohne Links-herzkatheter, Schlaganfälle ohne Stroke Unit oder onkologische Erkrankungen ohne zertifiziertes Krebszentrum.

Behandlungen sollen künftig nur noch abgerechnet werden können, wenn dem Krankenhaus die entsprechende Leistungsgruppe zugeteilt wurde. Voraussetzung für die Zuteilung ist die Erfüllung genau definierter Strukturvoraussetzungen für die jeweilige Leistungsgruppe, etwa bezüglich personeller und apparativer Ausstattung. Je nach Komplexität wird für jede Leistungsgruppe festgelegt, ob sie an Krankenhäusern aller drei Level erbracht werden darf oder nur an Krankenhäusern höherer Level (II und III oder nur III). Die Behandlungsqualität für die Patienten werde so maßgeblich verbessert. Für jede Leistungsgruppe wird laut Vorschlag ein Vorhalteanteil festgelegt.

Die Regierungskommission empfiehlt, die Regelungen nicht sofort gelten zu lassen, sondern in einer großzügigen Übergangsphase schrittweise einzuführen (Konvergenzphase von 5 Jahren). Damit bleibe den Krankenhäusern, den Ärzten, Krankenkassen und Ländern ausreichend Zeit, sich auf das veränderte Finanzierungssystem einzustellen.

Auftrag der Regierungskommission

Laut Koalitionsvertrag sollte die Regierungskommission Empfehlungen für eine Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung vorlegen, die das bisherige System um ein nach Versorgungsstufen (Primär-, Grund-, Regel-, Maximalversorgung, Universitätsklinika) differenziertes System erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen ergänzt. Die Regierungskommission wurde im Mai 2022 eingesetzt und hat seitdem zu verschiedenen Themen (u. a. auskömmliche Finanzierung von Pädiatrie und Geburtshilfe, Krankenhaustagesbehandlung) Stellungnahmen vorgelegt, die im Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (vgl. "Links zum Thema") aufgegriffen wurden.

Hintergrund: Die derzeitige Krankenhausfinanzierung
Das aktuelle Fallpauschalensystem wurde 2009 von der damaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) eingeführt. Beraten wurde sie dabei unter anderem vom heutigen Bundesgesundheitsminister Lauterbach.

Über die sogenannten Fallpauschalen (DRGs) decken Krankenhäuser ihre laufenden Betriebskosten (Kosten für medizinische Behandlung, z. B. Personal, Operationsbedarfe, etc.). Dazu erhalten sie pro Behandlungsfall einen fixen Betrag, auch wenn diese tatsächlich mehr oder weniger gekostet hat. Das System bietet damit einen Anreiz, sehr viele - im Zweifelsfall auch unnötige - Operationen oder anderweitige Behandlungen durchzuführen und insbesondere die Fallpauschalen abzurechnen, die besonders lukrativ sind. Dabei besteht die Gefahr, dass weniger lukrative Fachbereiche (wie die Kinder- und Jugendmedizin) geschlossen werden. Darüber hinaus besteht der wirtschaftliche Anreiz, Patienten so früh wie möglich zu entlassen, um durch die Fallpauschale mehr einzunehmen, als die Behandlung gekostet hat ("blutige Entlassung"). Der wirtschaftliche Druck findet damit Eingang in die Medizin. Im weltweiten Vergleich finanziert Deutschland seine Krankenhäuser am stärksten über Leistungs- und Mengenanreize. Dies unterscheide die Krankenhausfinanzierung zudem von vergleichbarer kritischer Infrastruktur und Einrichtungen der Daseinsvorsorge in Deutschland (z. B. Feuerwehr).

In der Vergangenheit wurden verschiedene gesetzgeberische Schritte unternommen, um die negativen Auswirkungen der Fallpauschalen abzumildern. Etwa über die Definition von Anforderungen (z. B. eine bestimmte Mindestmenge), die die Krankenhäuser erfüllen müssen, um eine Leistung abzurechnen oder Zuschläge für bestimmte Krankenhäuser (z. B. Sicherstellungszuschläge für wirtschaftlich bedrohte, aber für die Versorgung wichtige Krankenhäuser) oder die Herausnahme der Pflege aus den Fallpauschalen. Diese Lösungen "im System" haben die Defizite der Fallpauschalenfinanzierung nicht komplett beheben können.

Ein weiteres Hauptproblem der aktuellen Finanzierung ist die mangelnde Deckung der Investitionskosten - also zum Beispiel Kosten für Bauten oder bauliche Instandhaltung. Zuständig sind hierfür die Bundesländer, die ihren Anteil jedoch seit Jahren zu Lasten der Beitragszahler nicht erbringen und damit eine Quersubvention der Kliniken aus den Fallpauschalen heraus notwendig machen.

Bisher unberücksichtigt: Finanzierung der Investitionskosten

Die Bundesländer kommen ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Finanzierung der Krankenhausinvestitionen immer weniger nach. Aktuell tragen sie lediglich 3 der notwendigen 6 Milliarden Euro Investitionsmittel. Gemeinsam haben der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) den Missstand zuletzt im Juli 2022 beanstandet (vgl. "Links zum Thema").

Schon bei der Einführung der Fallpauschalen hatte Schmidt ein Eckpunkte-Papier vorgelegt, welches die Bundesländer zur Aufbringung fester Investitionspauschalen verpflichten sollte. Vor allem bei den CDU-geführten Ländern stieß Schmidts Plan auf Kritik und Ablehnung (vgl. "Links zum Thema"). Auf Versichertenseite wurde dagegen der Beitragssatz im Jahr 2009 um 0,3 Punkte angehoben, um das Fallpauschalensystem zu finanzieren.

Aktuell machen die immer noch unregulierten Investitionsfördermittel der Bundesländer nach Angaben der Regierungskommission lediglich 3,4 Prozent der Krankenhauserlöse aus (Krankenhaus Rating Report 2022). Mindestens 7 Prozent, besser 8 Prozent der Erlöse sollten jährlich jedoch investiert werden, um die Unternehmenssubstanz der Krankenhäuser dauerhaft erhalten zu können (Krankenhaus Rating Report 2022). In Folge finde seit Jahren ein schleichender und mit der Zeit gravierender Substanzverlust statt. Die Regierungskommission plant daher, zeitnah Vorschläge zur Reform der Investitionsfinanzierung zu unterbreiten.


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