Berlin (kkdp)·Die Krankenkassen stellen durch die Prüfung von Krankenhausrechnungen im Einzelfall einen wirtschaftlichen Umgang mit GKV-Beitragsgeldern und eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung sicher. Daher fordert der BKK Dachverband in einem aktuellen Argumentationspapier, an der einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung festzuhalten.

Zwar muss das derzeit bestehende Prüfsystem vereinfacht werden, doch bleibt die Einzelfallprüfung der im Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) geplanten Stichprobenprüfung überlegen.

Nur die Abrechnungsprüfung im Einzelfall setzt die richtigen Anreize für korrekte Krankenhausrechnungen und sorgt für eine hohe Qualität der Abrechnungsdaten. Eine korrekte Dokumentation, Kodierung und Abrechnung ist unverzichtbar für die Kalkulation der Fallpauschalen, die (Weiter-)Entwicklung der Entgeltsysteme und für die Forschung. Einzelfallprüfungen tragen zu einer hohen Datenqualität und damit zu einem korrekten Risikostrukturausgleich bei. Zudem ermöglichen sie eine gerechte Berechnung von Vorhaltebudgets und eine konsequente Umsetzung der Ambulantisierung.

Die Krankenkassen geben bei Weitem nicht alle auffälligen Rechnungen zur Prüfung an den Medizinischen Dienst weiter. Dies ist sowohl auf die mit dem MDK-Reformgesetz ab 2020 eingeführte Prüfquote als auch auf das Augenmaß der Krankenkassen zurückzuführen. Im Jahr 2023 lag die tatsächlich realisierte Prüfquote im Durchschnitt bei etwa 8 Prozent. Nur etwa 8 von 100 Abrechnungsfälle wurden tatsächlich von den Medizinischen Diensten in Abstimmung mit den Krankenkassen einer Prüfung unterzogen.

Trotz des grundsätzlichen Vertrauens in die Korrektheit der Abrechnungen gibt es eine Regelung durch eine Prüfverfahrensvereinbarung, die einheitliche Prozesse, Fristen und Aufgaben der Beteiligten regelt. Die dafür erforderlichen elektronischen Meldewege sind bereits eingerichtet, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten. Seite 2 "Die einzelfallbezogene Prüfung von Krankenhausabrechnungen ist kein Selbstzweck, sondern eine tragende Säule des Krankenhausfinanzierungssystems. Ohne die Abrechnungsprüfung im Einzelfall würden wir die gerade in Fahrt kommende Ambulantisierung und Effizienzsteigerung im stationären Sektor direkt wieder abwürgen. Ausgabensteigerungen im stationären Bereich, und Beitragssatzsteigerungen zu Lasten der Versicherten wären die direkte Folge," sagt Franz Knieps, Vorstandsvorsitzender des BKK Dachverbandes.

"Die Krankenkassen wenden jährlich inzwischen mehr als 90 Mrd. Euro - etwa ein Drittel aller GKV-Ausgaben - für Krankenhausleistungen auf, finanziert von den Versicherten und deren Arbeitgebern. Dabei haben die Beitragszahlenden Anspruch auf einen verantwortlichen, wirtschaftlichen und effizienten Einsatz von Beitragsgeldern - auch bei der Vergütung von Krankenhausleistungen" so Knieps weiter.

Die Einzelfallprüfung ist die einzige Möglichkeit der Krankenkassen, im Interesse des einzelnen Versicherten zu prüfen, ob Krankenhäuser nur medizinisch notwendige Leistungen erbracht, diese nachvollziehbar dokumentiert und korrekt abgerechnet haben. Dies erfordert ein schlankes und effektives System, das durch Einzelfallprüfungen erreicht werden kann. Oberstes Ziel sind korrekte Abrechnungen. "Durch eine einfach umsetzbare und praxisnahe Weiterentwicklung der bestehenden Regelungen zur Vereinfachung des Prüfverfahrens lassen sich bürokratische Hemmnisse und Fehlanreize abbauen. Für dieses Ziel sind keine Experimente mit Stichprobenprüfungen notwendig", so Knieps.

Das Argumentationspapier finden Sie hier (PDF, 183 KB).